Makalah ketuban pecah dini / Premature rupture of membrane (PROM)

1. Definisi

Prematur Rupture Of Membranes (PROM) atau yang biasa dikenal dengan istilah ketuban pecah dini merupakan keluarnya cairan ketuban setelah kehamilan melebihi 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan mencapai 37 minggu (Saifudin, 2002).

Menurut (Lockhart, 2014) PROM mengacu pada pecahnya ketuban (ruptur membran) yang terjadi 1 jam atau lebih sebelum mula timbul persalinan.PROM merupakan ruptur spontan kantung amnion sebelum dimulainya kontraksi uterus yang teratur sehingga terjadi dilatasi serviks yang progresif.

PROM merupakan pecahnya selaput ketuban sebelum ada tanda-tanda persalinan (Sukarni & Sudarti, 2014).
2. Klasifikasi

Menurut (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran, 2016) klasifikasi dari PROM yaitu :

a.       Preterm PROM

Preterm PROM merupakan pecahnya ketuban yang terbukti dengan vaginal pooling, tes nitrazin, dan tes fern atau IGFBP-1 (+) pada usia< 37 minggu sebelum onset persalinan. PROM saat preterm adalah pecahnya ketuban saat umur kehamilan ibu antara 24 sampai kurang dari 34 minggu, sedangkan Preterm PROM terjadi saat kehamilan ibu antara 34 minggu sampai kurang dari 37 minggu. Definisi preterm bervariasi pada berbagai kepustakaan, namun yang paling diterima dan tersering digunakan adalah persalinan kurang dari 37 minggu.

b.      Aterm PROM

Aterm PROM adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya yang terbukti dengan vaginal pooling, tes nitrazin dan tes fern (+), IGFBP-1 (+) pada usia kehamilan ≥ 37 minggu.
3. Etiologi

Penyebab dari PROM diantaranya adalah paritas dan kelainan letak akibat dari intrinsik uterus yang lemah (Sari, 2013).

Faktor predisposisi PROM ialah infeksi genetalia, serviks inkopeten, gemeli, hidramnion, kehamilan preterm, disproporsi sefalopelfik (Sukarni & Sudarti, 2014).

PROM juga dapat disebabkan oleh status pekerjaan yang memerlukan aktifitas fisik yang berlebihan sehingga dapat memberikan tekanan pada rahim dan merangsang rahim untuk berkontraksi (Sari, 2013).

4.      Manifestasi Klinis

Menurut (Farah, 2014) manifestasi klinis pada PROM diantaranya yaitu :

a.       Keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.

b.      Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan cirri pucat dan bergaris warna merah.

c.       Jika duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya “mengganjal” atau “menyumbat” kebocoran untuk sementara.

d.      Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda – tanda infeksi yang terjadi.

e.       Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering (Sukarni & Sudarti, 2014)

5.      Patofisiologi

PROM secara umum disebabkan kontraksi uterus dan peregangan yang berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena selaput ketuban rapuh. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester tiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ada hubungannya dengan pembesaran, uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pecahnya selaput ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis (Farah, 2014).

6.      Pemerikasaan Penunjang

Menurut (Sukarni & Sudarti, 2014) pemeriksaan penunjang pada PROM diantaranya yaitu :

a.       Pemeriksaan leukosit darah: > 15.000/ul bila terjadi infeksi.

b.      Tes lakmus merah berubah menjadi biru

c.       Amniosentesis

d.      USG: menentukan usia kehamilan, indeks cairan amnion berkurang.

7.      Penatalaksanaan

Menurut (Sukarni & Sudarti, 2014) PROM pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit. Bila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan posisi panggul lebih tinggi dari badannya, bila mungkin dengan posisi bersujud. Kalau perlu kepala janin di dorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin.Tali pusat di vulva dibungkus kain hangat yang dilapisi plastik. Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi saat rujukan atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotik seperti penisilin prokain 1,2 juta IU intramuscular dan ampisilin 1 g peroral. Bila pasien tidak tahan ampisilin, berikan eritromisin 1 g peroral. Bila keluarga pasien menolak dirujuk, pasien disuruh istirahat dalam posisi berbaring miring, berikan antibiotik penisilin prokain 1,2 juta IU intramuscular tiap 12 jam dan ampisilin 1 g peroral diikuti 500 mg tiap 6 jam atau eritromisin dengan dosis yang sama.

Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, Bila tidak ada his, lakukan induksi persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan skor pelvic kurang dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan skor pelvik lebih dari 5, sectio caesarea bila ketuban 5 jam dan skor pelvik kurang dari 5.

8.      Komplikasi

Menurut (Sukarni & Sudarti, 2014) komplikasi yang terjadi pada PROM diantaranya adalah :

a.       Infeksi

b.      Partus preterm

c.       Prolaps tali pusat

d.      Distosia (partus kering)

9.      Pencegahan

Menurut (Farah, 2014) pencegahan yang dilakukan untuk PROM diantaranya adalah :

a.       Beberapa  pencegahan dapat dilakukan namun belum ada yang terbukti cukup efektif. Mengurangi aktifitas atau istirahat pada akhir triwulan kedua atau awal triwulan ketiga dianjurkan. Ada 3 macam bentuk solusi berdasarkan jumlah plasenta yang terlepas. Bila plasenta terlepas seluruhnya disebut solusi plasenta totalis, bila sebagian kecil pinggir plasenta disebut rupture sinus marginalis.

b.      Perdarahan yang terjadi pada sulosi tidak selalu terlihat dari luar. Pada kasus yang jarang, darah dapat tidak mengalir, tetapi tertahan diantara plasenta yang lepas dan uterus sehingga terjadi perdarahan sembunyi. Bahkan, perdarahan dapat menembus selaput ketuban lalu masuk kedalam kantong ketuban.

10.  Penanganan

Menurut (Farah, 2014) penanganan yang diberikan pada PROM diantaranya adalah :

a.       Konservatif

1)      Rawat di rumah sakit.

2)      Jika ada tanda – tanda infeksi (demam, berbau, leukosit > 15.000), berikan antibiotika (ampisilin 2 g IV setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam).

3)      Jika tidak ada infeksi dan umur kehamilan < 37 minggu :

a)      Berikan antibiotik untuk mengurangi morbiditas ibu (ampisilin 4 x 500 mg selama 7 hari ditambah eritromisin 250 mg peroral 3 kali perhari selama 7 hari).

b)      Berikan betametason 6 mg IM setiap 12 jam sebanyak 2 kali atau deksametason 6 mg IM setiap 6 jam sebanyak 4 kali.

b.      Aktif

1)      Jika pada umur kehamilan > 37 minggu ketuban telah pecah > 18 jam, berikan antibiotik untuk mengurangi resiko infeksi (ampisilin 2 g IV setiap 6 jam).

2)      Nilai serviks

a)      Jika serviks sudah matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin.

b)      Jika belum matang, matangkan serviks dengan prostaglandin atau misoprostol 50 mg intravaginal setiap 6 jam maksimal 4 kali dan infus oksitosin atau melahirkan dengan sectio caesarea.

Sedangkan (Lockhart, 2014) menjelaskan bahwa penanganan PROM adalah sebagai berikut :

a.       Penanganannya bergantung pada usia janin dan resiko infeksi.

b.      Pada kehamilan aterm biasanya dilakukan induksi dengan oksitosin jika persalinan dan kelahiran spontan tidak terjadi dalam waktu yang relatif singkat (biasanya dalam waktu 24 jam sesudah ketuban pecah); jika induksi persalinan itu gagal, kelahiran bayi dilakukan lewat operasi cesarean.

c.       Tata kelola kehamilan prematur dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu merupakan masalah yang kontroversial.

1)      Pada kehamilan prematur dengan usia kehamilan 28 hingga 34 minggu, penanganannya meliputi perawatan pasien di rumah sakit dan observasi pasien untuk mendeteksi tanda infeksi (seperti leukositosis atau demam pada ibu, dan takikardia janin) sambil menunggu maturasi janin.

2)      Jika kondisi klinik menunjukkan infeksi, maka pemeriksaan baseline kultur dan tes sensitivitas sudah tepat untuk dilakukan.

3)      Jika hasil pemeriksaan tersebut memastikan adanya infeksi, maka persalinan harus diinduksi dengan diikuti oleh pemberian antibiotik IV.

4)      Pemeriksaan kultur sampel aspirasi lambung atau swab dari telinga bayi dapat dilakukan untuk menentukan perlunya terapi antibiotik.

5)      Pada saat melahirkan harus sudah tersedia perlengkapan resusitasi untuk mengatasi dengan segera neonatal distress yang terjadi.

11.  Prognosis

Ditentukan oleh cara penatalaksanaan dan komplikasi – komplikasi yang mungkin timbul serta umur dari kehamilan, semakin cepat dan tepat penanganannya semakin baik prognosisnya. Begitu juga dengan umur kehamilan, semakin cepat terjadinya PROM pada kehamilan kurang dari 37 minggu maka semakin buruk pula prognosisnya, baik bagi ibu maupun bagi janinnya (Farah, 2014).

12.  Diagnosis

Menurut (Kemenkes RI, 2013) diagnosis ketuban pecah dini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan inspekulo. Dari anamnesis didapatkan penderita merasa keluar cairan yang banyak secara tiba-tiba. Kemudian lakukan satu kali pemeriksaan inspekulo dengan spekulum steril untuk melihat adanya cairan yang keluar dari serviks atau menggenang di forniks posterior. Jika tidak ada, gerakkan sedikit bagian terbawah janin, atau minta ibu untuk mengedan/batuk.

Pemeriksaan dalam sebaiknya tidak dilakukan kecuali akan dilakukan penanganan aktif(melahirkan bayi) karena dapat mengurangi latensi dan meningkatkan kemungkinan infeksi.

Pastikan bahwa cairan tersebut adalah cairan amnion dengan memperhatikan : Bau cairan ketuban yang khas, Tes Nitrazin: lihat apakah kertas lakmus berubah dari merah menjadi biru. Harap diingat bahwa darah, semen, dan infeksi dapat menyebabkan hasil positif palsu, Gambaran pakis yang terlihat di mikroskop ketika mengamati sekret servikovaginal yang mengering, Tidak ada tanda-tanda inpartu. Setelah menentukan diagnosis ketuban pecah dini, perhatikan tanda-tanda korioamnionitis.

13.  Faktor Predisposisi

Menurut (Kemenkes RI, 2013) faktor predisposisi dari PROM diantaranya adalah :

a.       Riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya

b.      Infeksi traktus genital

c.       Perdarahan anterpartum

d.      Merokok